DICHIARAZIONE PER INSERIMENTO DI PERSONA/E NEL NUCLEO FAMILIARE

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________ il ___________________________

e residente a Valsamoggia  in Via/Piazza ______________________________________________

n. ______ /______ n. interno ______ 

valendomi della disposizione di cui all’art. 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR in caso di dichiarazioni mendaci,

DICHIARO
di essere a conoscenza che: 

il/la Signor/a_____________________________________________________________________

nato/a _______________________________________________ il _______________________

il/la Signor/a_____________________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________ il _______________________

il/la Signor/a_____________________________________________________________________

nato/a a _______________________________________________ il ____________________ 

il/la Signor/a_____________________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________ il _______________________

il/la Signor/a_____________________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________ il _______________________

ha/hanno chiesto la residenza anagrafica presso l’abitazione di Valsamoggia sita all’indirizzo succitato, nell’unità immobiliare da me occupata, dichiarando di entrare a far parte della famiglia anagrafica intestata a ______________________________________________________________. 

Valsamoggia, ________________ 
Il dichiarante 

________________________________________ 

Si Allega la fotocopia non autenticata di un documento di identita' valido